Open Library - открытая библиотека учебной информации

Открытая библиотека для школьников и студентов. Лекции, конспекты и учебные материалы по всем научным направлениям.

Категории

Медицина Лекция 3 Механическая желтуха
просмотров - 366

Механическая желтуха является наиболее заметным проявлением (симптомом) различных болезней печени, желчевыводящих путей, поджелудочной желœезы, большого дуоденального сосочка и др. Так по данным ряда авторов, желчнокаменная болезнь осложняется механической желтухой у 13-43% больных.

Являясь грозным осложнением этих болезней, механическая желтуха значительно утяжеляет состояние пациентов, омрачая клиническую ситуацию развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбогеморрагического синдрома и холемических кровотечений, гнойного холангита и холангитических абсцессов печени, а так же ряда других осложнений.

Отмеченные в последние десятилетия достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны в первую очередь с активны и широким внедрением в клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностик с применением современных малоинвазивных технологий – лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелœевизионных и других, а так же их сочетаний. При этом вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики остаются одним из наиболее сложных и во многом нерешенных проблем в абдоминальной хирургии.

ОБЩИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Учитывая, что абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу обтурационной желтухи клинических признаков и лабораторных маркеров, по мнению большинства специалистов, нет, необходим последовательный поэтапный диагностический подход:

1) тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и применение поисковых (скрининговых) лабораторных исследований;

2) формулирование предварительного диагноза;

3)выбор и определœение последовательности применения специальных инструментальных методов топической диагностики;

4)определœение принципов лечения или дальнейшего углубленного обследования.

Основные сведения из анамнеза, наиболее диагностически важные данные физикального обследования и лабораторной диагностики, позволяющие заподозрить обтурационную желтуху, приведены на рис. 5-7.

При этом, как свидетельствует клиническая практика, тщательный анализ и сопоставление указанных данных анамнеза, физикального обследования и результатов рутинных лабораторных тестов позволяют правильно определить обструктивный или необструктивный характер желтухи примерно у 70—75% больных.

Обоснованное предположение о механическом характере желтухи требует применения на следующем этапе диагностического поиска изобразительных методов исследования - методов топической диагностики. Выбор метода инструментальной диагностики во многом зависит от предполагаемой области обструкции желчевыводящих путей, характера патологического процесса, диагностической эффективности метода (его чувствительности и специфичности), частоты возможных осложнений, стоимости исследования. При этом порой беспорядочное и неоправданное применение мощной диагностической техники подвергает пациента неоправданному риску, вызывает дискомфорт и большие материальные затраты.

Инструментальные методы, наиболее часто применяемые в клинической практике для диагностики обтурационной желтухи, и некоторые их характеристики представлены в табл. 3.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения по праву заняло одну из лидирующих позиций в дифференциальной диагностике обтурационной желтухи.

К основным преимуществам УЗИ большинство исследователœей относит неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного повторения полипозиционного исследования, выполнения других диагностических процедур под ультразвуковым наведением (тонкоигольная аспирационная биопсия, чрескожная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная гепатикостомия, установка стентов, дренажей и т. п.), а также относительно невысокую стоимость.

Чувствительность УЗИ (способность метода выявить заболевание при его наличии) в установлении причин механической желтухи составляет 70-90%, а специфичность (способность метода отвергнуть заболевание при его отсутствии) — 80-85%.

Комментируя недостатки метода УЗИ, специалисты обычно называют трудности интерпретации полученных данных в случае небольших патологических образований (камни, опухоли и др.), расположенных в области терминального отдела общего желчного протока.

Компьютерная томография (КГ) — второй неинвазивный высокоэффективный метод топической диагностики при обтурационной желтухе, чувствительность и специфичность которого сопоставимы с аналогичными показателями УЗИ. Общая диагностическая эффективность КТ может быть увеличена за счет применения внутривенного контрастирования (но появляются элемент инвазии и некоторый риск развития осложнений).

К недостаткам метода обычно относят меньшую доступность, стационарное положение, крайне важность в ряде случаев внутривенного контрастирования, лучевую нагрузку, относительно высокую стоимость. Слабым местом КТ, равно как и УЗИ, является диагностика холелитиаза, обусловленного чисто холестериновыми или пигментными камнями.

Эндоскопическая ретроградная холашиоианкреатография (ЭРХПГ) - изобразительный метод исследования (прямое контрастирование желчевыводящих путей и панкреатического протока), широко и успешно применяемый для дифференциальной диагностики обтурационной желтухи. Чувствительность метода достигает 90-98%, а специфичность - 90-100%.

Высокая диагностическая эффективность ЭРХПГ как изобразительного метода выгодно сочетается с возможностью получения при эндоскопическом исследовании смывов и гистологического материала (биопсия), а также с выполнением лечебных процедур (папиллосфинктеротомия, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование, установка стентов и др.). Вместе с тем рассматриваемый метод диагностики является более инвазивным и дорогостоящим, требует высокой квалификации специалиста͵ сопряжен с лучевой нагрузкой, вероятностью (хоть и небольшой) развития осложнений (кровотечение, перфорация, холангит, острый панкреатит, нарушения дыхания и др.) и летальных исходов.

Техническая эффективность ЭРХПГ во многом зависит от уровня квалификации специалиста и достигает 90%. Неуспешные попытки исследования, как правило, обусловлены анатомическими условиями, не позволяющими выполнить канюляцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки для последующего введения контрастного вещества.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) - метод прямого контрастирования желчевыводящих путей, достигаемого путем пункции желчных протоков (под контролем УЗИ, рентгено-телœевидения, КГ). Является своего рода альтернативой ЭРХПГ, но с антеградным контрастирова-нием желчных протоков (при полном блоке выявляется верхняя его граница, тогда как при ЭРХПГ — нижняя).

ЧЧХГ характеризует весьма высокая чувствительность и специфичность (табл. 3). При этом частота неудач достигает 15 - 20%. Основной причиной, снижающей техническую эффективность метода, является отсутствие достаточного расширения внутрипе-ченочных желчных протоков.

Высокая диагностическая эффективность ЧЧХГ сочетается с возможностью получения цитологического и гистологического материала, а также выполнением лечебных процедур (чрескожная чреспеченочная холангиостомия и холецистостомия, баллонная дилатация, установка стентов и т. д.).

ЧЧХГ считается более дорогим методом исследования по сравнению с УЗИ и КТ. Метод является инвазивным, сопряжен с лучевой нагрузкой и сопровождается небольшим числом осложнений (кровотечение, желчеистечение, перфорация полого органа, пневмоторакс, холангит и др.).

Среди других методов инструментальной диагностики, применяемых у пациентов с обтурационной желтухой, следует отметить лапароскопию(при крайне важности с биопсией, декомпрессионной холецистостомией и др.), магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндоскопическое УЗИ (эндо-УЗИ), сцинтиграфию билиарного тракта с HIDA (при невысокой гипербилирубинœемии).

Выбор и последовательность применения изобразительных методов исследования (методов топической диагностики) во многом определяются степенью предполагаемой вероятности обтурационного характера желтухи (рис. 4).

В случае если на основании сведений из анамнеза, данных физикального исследования и результатов рутинных методов лабораторной диагностики (см. выше), а также скринингового УЗИ (расширение внутрипеченочных протоков, общего печеночного и желчного протоков, увеличение размеров желчного пузыря — в различных вариантах в зависимости от уров­ня обтурации, а также другие признаки) вероятность обтурационной желтухи представляется высокой, то в дальнейшем целœесообразно применение прямых методов контрастирования желчевыводящих путей (ЭРХПГ или ЧЧХГ).

Принятие решения в пользу ЭРХПГ или ЧЧХГ во многом определяется наличием или отсутствием выраженной желчной гипертензии (степенью расширения протоков), предполагаемым уровнем обтурации (использование ЧЧХГ предпочтительнее при более проксимальном по отношению к общему желчному протоку поражении), возможностью данного лечебного учреждения.

При крайне важности показано применение обоих методов диагностики (последовательно или одновременно) с целью уточнения дистального и прокси-мального уровней обтурации и выбора адекватного метода лечения. В большинстве случаев клиницисты, по-видимому, отдадут предпочтение гастродуодено-скопии и ЭРХПГ.

Подтверждение с помощью инструментальных методов диагностики обтурационного характера желтухи и установление клинического диагноза (см. выше основные причины обтурационной желтухи) потребует в дальнейшем применения современных мало-инвазивных технологий (эндоскопических, лапаро-скопических, под контролем УЗИ, ренгенотелœеви-дения или эндоскопии) либо традиционных оперативных вмешательств.