Open Library - открытая библиотека учебной информации

Открытая библиотека для школьников и студентов. Лекции, конспекты и учебные материалы по всем научным направлениям.

Категории

Дом МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА
просмотров - 251

ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

КЛИНИКА

При нерезком стенозе /уменьшении площади отверстия до 2,5-2 кв.см./ жалобы могут отсутствовать и физическая активность больных существенно не ограничена. Первыми жалобами, свидетельствующими о пассивной легочной гипертензии, являются одышка и кашель с небольшим количеством мокроты, а также сердцебиение и повышенная утомляемость. Причины пассивной легочной гипертензии представлены в таблице 4. При дальнейшем сужении митрального отверстия и увеличении легочной гипертензии могут появляться кровохарканье и приступы сердечной астмы, что и наблюдалось у нашей больной. Редко первыми проявлениями митрального стеноза являются отек легких, тромбоэмболические осложнения или мерцательная аритмия. Кардиалгии возникают примерно у 10% больных. Их появление связывают со сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием, недостаточным кровоснабжением гипертрофированного правого желудочка и его давлением на переднюю грудную клетку.

Характерные проявления митрального стеноза представлены в таблице 5.

Таблица 5

- Одышка и кашель

- Приступы сердечной астмы, отек легких

- Кровохарканье

- Акроцианоз, facies mitralis

- Кардиалгии /только у 10% больных/, тахикардия

- Pulsus differens

- Увеличение границ сердца вверх /за счет левого предсердия/ и вправо /за счет правых отделов/

- Диастолическое дрожание грудной стенки /"кошачье мурлыканье"/

- Аускультативные данные: "ритм перепела" /диастолический шум с пресистолическим усилением, хлопающий 1 тон на верхушке, щелчок открытия митрального клапана/, акцент 2 тона над легочной артерией, диастолический шум Грэхема-Стила /шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии при высокой легочной гипертензии/.

Характерным внешним признаком выраженного митрального стеноза является акроцианоз и так называемое facies mitralis - цианотический румянец на щеках. В случае возникновения порока в молодом возрасте, гипертрофированный правый желудочек может деформировать переднюю грудную клетку с развитием “сердечного горба”. Характерны тахикардия, а в выраженных случаях - мерцательная аритмия и pulsus differens /cимптом Попова-Савельева/ - ослабление пульса на левой руке за счет сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием. Именно данный симптом выявляется и у нашей пациентки. Артериальное давление, как правило, остается в пределах нормальных цифр. При пальпации в области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание грудной клетки /"кошачье мурлыканье"/ - своеобразное пальпаторное чувство шума, возникающего при прохождении крови через суженое митральное отверстие. В случае если установить основание ладони на область верхушки, а кончики пальцев - подключичную область, можно определить симптом “двух молоточков” - последовательное чувство усиленного 1 тона над верхушкой и пульсации легочной артерии во 2-3 межреберье слева от грудины.

Таблица 6 АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА * Диастолический шум на верхушке /протодиастолический или пресистолический/ * Хлопающий 1 тон на верхушке * Щелчок открытия митрального клапана /удвоение 2 тона на верхушке/ * Акцент 2 тона на легочной артерии

При перкуссии определяется увеличение границ сердца вверх /за счет левого предсердия/ и вправо /за счет правых отделов/.

Аускультативная картина /таблица 6/ очень характерна и обладает высокой диагностической ценностью. Над верхушкой сердца выслушивается усиленный, хлопающий 1 тон, возникающий в результате ускоренного сокращения недостаточно наполненного левого желудочка и более быстрого смыкания фиброзированных створок митрального клапана. После 2-го тона выслушивается щелчок открытия митрального клапана, возникающий в результате колебания резко открывающихся створок под воздействием поступающей под высоким давлением крови из левого предсердия. Чем больше степень стеноза и давления в левом предсердии, тем раньше открывается митральный клапан и звук открытия выслушивается ближе к 2-му тону. Он обычно отстоит от 2-го тона на 0,04-0,12 с. Следующий признак - диастолический шум, который может звучать по-разному в зависимости от степени порока. В типичных случаях он имеет пресистолическое усиление, возникающее из-за ускорения кровотока через стенозированное отверстие под воздействием систолы предсердий. Вышеописанные аускультативные феномены /диастолический шум с пресистолическим усилением, хлопающий 1 тон на верхушке, щелчок открытия митрального клапана/ вместе образуют своеобразную мелодию, получившую название “ритм перепела”. К дополнительным аускультативным признакам являются акцент 2-го тона и убывающий диастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии, отражающий относительную недостаточность ее клапанов в результате гипертрофии и дилатации правого желудочка, наступившей вследствие высокой легочной гипертензии. При появлении мерцательной аритмии, аускультативная картина резко меняется и становится не характерной для того или иного порока сердца. По этой причине мерцательную аритмию иногда и называют бредом сердца /delirium cordis/.

Итак, такой подробный анализ клинической картины заболевания у представленной пациентки позволяет сделать предварительный вывод, что у нее имеются всœе классические признаки стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

Для подтверждения предварительного диагноза, уточнения степени выраженности стеноза, проведения окончательной дифференциальной диагностики и определœения тактики лечения, крайне важно провести ряд инструментальных исследований, которые /таблица 7/ позволят верифицировать диагноз.

Таблица 7


Читайте также


  • - МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА

    ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КЛИНИКА При нерезком стенозе /уменьшении площади отверстия до 2,5-2 кв.см./ жалобы могут отсутствовать и физическая активность больных существенно не ограничена. Первыми жалобами, свидетельствующими о пассивной легочной гипертензии, являются... [читать подробенее]


  • - МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА

    ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА - ЭКГ /P-mitrale - расширенный двугорбый зубец Р в I,II отведениях/; - ФКГ/графическая регистрация аускультативных проявлений, удлинение интервала Q-1 тон свыше 0,07 с; - Рентгенологическое исследование сердца /сглаживание талии сердца за счет... [читать подробенее]


  • - СТАДИИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА

    ЛЕЧЕНИЕ Поскольку основной причиной формирования митрального стеноза является ревматизм, первым приницпом лечения является своевременное и адекватное /полное/ лечение ревматической инфекции. Вовремя начатое лечение ревматизма, о котором говорилось в предыдущей... [читать подробенее]


  • - Течение митрального стеноза.

    Диагностика. Эхокардиография - главный метод диагностики митрального стеноза. ЭКГ. Признаки гипертрофии левого предсердия. По мере прогрессирования легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка: 1) отклонение электрической оси сердца... [читать подробенее]