Open Library - открытая библиотека учебной информации

Открытая библиотека для школьников и студентов. Лекции, конспекты и учебные материалы по всем научным направлениям.

Категории

Дом СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ
просмотров - 400

Приобретенные пороки сердца

Болезни сердца и сосудов

Пороки сердцапоражение клапанного аппарата͵ сердечных камер и крупных сосудов,

характеризующиеся нарушениями внутрисердечной гемодинамики.

Выделяют врожденные и приобретенные пороки сердца. Первые из них встречаются в детском

возрасте. С развитием ранней диагностики и кардиохирургической помощи этим больным у взрослых лиц

некоррегированные врожденные пороки встречаются намного реже. Совершенно другая ситуация с

приобретенными пороками сердца, которые развиваются в результате воспалительных или дегенеративных

поражений эндокарда. При них затрагивается клапанный аппарат сердца, что сопровождается

стенозированием отверстий, соединяющих сердечные камеры, или же развитием регургитации через

поврежденные клапаны. Наиболее часто поражаются митральный и аортальный клапаны. В случае если разные

пороки локализуются на одном клапане, то говорят о сочетанном пороке. При многоклапанных

поражениях речь идет о комбинированном пороке.

(МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ)

Этот порок сердца чаще всœего встречается у женщин, которые составляют две трети от общего

числа больных. Единственной этиологией изолированного митрального стеноза считается ревматическая

болезнь сердца. В соответствии с МКБ-10 данный порок относят к разделу 105.0.

В результате ревматического эндокардита развиваются утолщение, фиброз и обызвествление

створок митрального отверстия.

Патоморфологическивыделяют два типа митрального стеноза. При первом из них

происходит сращивание краев фиброзно-утолщенного клапана с образованием щелœевидной диафрагмы

(стеноз в форме «пуговичной петли»). В другом варианте отмечается сращивание сухожильных нитей,

отверстие приобретает форму воронки (стеноз в виде «рыбьего рта»).

Патогенетическиеизменения при митральном стенозе обусловлены наличием препятствия для

тока в фазу диастолического наполнения желудочков. В норме площадь митрального отверстия составляет

4-6 см2. При его уменьшении до 2 см' отмечается существенное препятствие кровотоку и связанное с этим

увеличение трансмитрального градиента давления. При тяжелом стенозе, когда площадь отверстия

становится < 1 см', он может составлять 25 мм рт. ст. (в норме менее 10 мм рт. ст.). Таким образом,

изменения гемодинамики при этом пороке сопровождаются типичной «перегрузкой давлением».

Происходит увеличение давления в легочных капиллярах и венах, что сопровождается развитием одышки.

При этом легочная гипертензия развивается достаточно быстро, достигая особо существенных значений

при физической нагрузке. Легочная гипертензия при этом может достигать 35-40 мм рт. ст. Происходит

компенсаторная гиперфункция, а затем и гипертрофия левого предсердия. Это приводит к

компенсаторному спазму легочных артериол (рефлекс Китаева), что в определœенной мере защищает малый

круг кровообращения и способствует снижению давления в левом предсердии. При этом с этого момента

начинает формироваться «второй барьер», приводящий к перегрузке правых отделов сердца,

компенсаторной гипертрофии правою желудочка. Длительный спазм сосудов малого круга завершается их

ремоделированием, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ заключается в утолщении мышечного слоя с последующим развитием

артериолосклероза. Это в еще большей степени способствует легочной гипертензии, декомпенсации

правых отделов сердца и развитию сердечной недостаточности в большом круге кровообращения.

Клиническая картинаразвивается при сужении митрального отверстия менее 2,5 см . Жалобы

больного на ранних стадиях обусловлены застоем в малом круге кровообращения и проявляются одышкой

разной степени выраженности. Прежде всœего, отмечаются одышка, усиливающаяся при незначительной

физической нагрузке, кашель. В дальнейшем развивается ортопноэ. Часто возникают приступы сердечной

астмы, особенно в ночное время. При разрыве легочных вен возникает кровохарканье. Часто развиваются

нарушения сердечного ритма, прежде всœего мерцательная аритмия, что связано с выраженной дилатацией

левого предсердия.

Объективно отмечается акроцианоз, румянен с цианотическим оттенком (facies mitralis). При

перкуссии границы сердца смещены вправо и верх, пальпаторно определяется симптом диастолического

дрожания («кошачье мурлыканье»).

Как и при любых пороках, ведущую роль играет аускультативная диагностика. Митральный

стеноз характеризуется усилением первого тона («хлопающий I тон») и акцентом второго тона на легочной

артерии. После второго тона отмечается добавочный тон («щелчок») открытия митрального клапана.

Вместе с I и II тоном это приводит к появлению трехчленного «ритма перепела». В точке Боткина и на

верхушке определяется диастолический шум.

Хотя при выраженном стенозе на электрокардиограмме можно определить признаки

гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, главным диагностическимметодом следует считать

эхокардиографическое исследование. Оно позволяет определить степень сужения митрального отверстия,

оценить трансмитральный градиент давления (в норме 0-3 мм рт. ст.), давление в легочной артерии и левом

предсердии.

Выделяют три степени митрального стеноза:

• Легкий стеноз - площадь отверстия 1,6-2,0 см2

• Умеренный стеноз - площадь отверстия 1,1 -1,5 см2

• Тяжелый стеноз - площадь отверстия менее 0,8-1,0 см2.

В случае если площадь отверстия снижается менее 0,8 см», то такой стеноз называют критическим. В

последнем случае крайне важно немедленно решать вопрос о хирургическом вмешательстве.

Не потеряло своего значения и рентгенологическое исследование, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ позволяет выявить

сглаженность сердечной талии, увеличение левого предсердия и правого желудочка, выбухание ствола

легочной артерии.

Лечениемитрального стеноза исключительно хирургическое. Показанием служит площадь

митрального отверстия менее 1,0 см2/м (1,5-1,7 см3 при среднем росте и весе). Вместе с тем, хирургическое

лечение проводят у больных с наличием жалоб и повышением давления в легочной артерии во время

нагрузки до 60 мм рт. ст.

При изолированном митральном стенозе у молодых лиц с отсутствием признаков

обызвествления и гибкими створками клапана показана баллонная вальвулопластика. Во всœех остальных

случаях методом выбора считается проводимая на открытом сердце комиссуротомия. Протезирование

клапана показано при комбинированных пороках, сопутствующей патологии (ИБС) и тяжелой сердечной

недостаточности (III-IV ФК).


Читайте также


  • - Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

    Вопрос 30. Приобретенные пороки сердца (часть 1)Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) является наиболее распространенным приобретенным пороком сердца. Практически во всех случаях он развивается вследствие ревматического эндокардита. Суть... [читать подробенее]


  • - Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)

    Приобретенные пороки сердца Наиболее частой причиной поражения клапанов сердца и развития по­рока является ревматизм, далее следуют септический эндокардит, инфаркт миокарда, обусловливающий постинфарктные пороки (дефект межжелу­дочковой перегородки,... [читать подробенее]


  • - Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

    Патофизиология. В норме у взрослого человека площадь левого атриовен­трикулярного отверстия составляет от 4 до 6 см2. При существующем снижении отверстия, т. е. тогда, когда его площадь составляет менее половине от нормаль­ной, кровь может течь из левого предсердия в левый... [читать подробенее]